Estimados doctores:


El Centro Especializado de Radiología Odontológica CERO EIRL, es una empresa dedicada a la obtención de radiografías odontológicas Y TOMOGRAFÍA MAXILOFACIAL e interpretación diagnóstica de imágenes.


En esta nueva etapa CERO EIRL, agradeciendo de antemano vuestra preferencia y estando comprometidos con brindar un mejor servicio ponemos su disposición a partir de la fecha y de forma mensual, una variada casuística que a lo largo de estos 12 años hemos tenido el privilegio de reunir. Para ello CERO EIRL ha consolidado como fortaleza, tecnología de vanguardia y profesionales preparados, que tienen el compromiso de velar por la calidad en la imagen radiográfica entregada y la precisión y responsabilidad en cada informe elaborado. Siendo ustedes nuestros referentes y los responsables de nuestro sentido de mejora y crecimiento, esperamos vuestra participación y aportes en este nuevo proyecto.


Simplemente Gracias.


Mg.CD. Esp. Rodrigo Salazar Lazo
Especialista en Radiología Oral y Maxilofacial
RNE. 547


Atención de Lunes a sábado de 9-1pm y de 4-9pm
E-mail: ceroimagenesdigitales@gmail.com
Nuestra página www.ceroradiologia.com

lunes, 11 de enero de 2016

ENERO 2016

Denervación trigeminal e hipoplasia mandibular secuelar

Mayhuasca R, Salazar R.

Relato


Paciente de sexo masculino de 12 años, acude referido para una  evaluación radiográfica de control. Refiere haber sido operado de anquílosis de articulación témporo-mandibular izquierda hace aproximadamente un año. Al realizar la inspección del paciente se evidencian poco desarrollo de estatura, de comportamiento retraído, con secuelas de antecedente patológico y quirúrgico. Se evidencia asimetría facial en tercio inferior, micrognatia, incompatibilidad labial, eversión labial inferior, apertura bucal conservada con desviación mandibular a la izquierda.

   

Se consigna  la toma de una radiografía panorámica y de una TCHC.


Interpretación radiográfica

A la evaluación de la radiográfica panorámica se observa:

  • Maxilar superior de apariencia conservada por este medio diagnóstico. Probable persistencia de sutura esfeno-basilar, se requiere ampliar estudio. Cavidades glenoideas evidencian aplanamiento en su morfología.
  • Proceso condilar derecho de dimensiones disminuidas (hipoplásica) evidencia aplanamiento de contornos, cóndilo mandibular izquierdo ausente en relación a antecedente quirúrgico. Alargamiento de proceso coronoides homolateral. 
  • Componentes óseos basales mandibulares de desarrollo insuficiente en sentido céfalo-caudal desde el ángulo gonial hasta la zona del mentón. Alteración en la morfología del contorno mandibular izquierdo. Dispositivo radiopaco de fijación ósea a nivel de cuerpo mandibular izquierdo proyectado sobre las piezas 36 y 37.
  • Piezas 36, 37: Evolución intraósea, en vías de impactación.
  • Pieza 14: Destrucción coronaria completa con compromiso pulpar. 
  • Piezas 34, 44, 45: Bifurcación de conductos radiculares. 
  • Piezas 32, 31, 47: Lesión cariosa amplia con compromiso pulpar. Aumento de espacio periodontal.




Interpretación tomográfica

A la evaluación multiplanar de la tomografía volumétrica de maxilares, en representaciones coronal, sagital y axial se evidencia: 

Proceso condilar derecho presenta  alteración en su morfología, caracterizada por aplanamiento y ausencia de cortical ósea condilar.  Disminución de altura de rama ascendente homolateral. Se evidencia disminución de espacio articular y aplanamiento de cavidad glenoidea. 

  

El proceso condilar izquierdo se halla ausente, así como la mitad posterior de la rama ascendente, se observa el proceso coronoides elongado, se aprecia una zona de exostosis a nivel gonial. Estos cambios en relación a antecedente quirúrgico. La cavidad glenoidea se halla aplanada.
 

Dispositivo de densidad metálica a nivel a nivel de cuerpo mandibular izquierdo.
Pieza 36: Posición horizontal, retenida, orientada hacia la tabla ósea vestibular y lateral a la pieza  3.5
Pieza 37: Mesioangulada, impactada contra pieza 36, en relación a elementos de fijación ósea.

Discusión


El desarrollo escaso del hueso basal (o sea desde el piso de canal mandibular hasta el borde inferior de la mandíbula) ha condicionado que el canal mandibular  se halle en relación próxima a la región apical de las piezas molares. Estas alteraciones dependen mucho de la vascularidad y la neuroestimulación por poseer factores propios de crecimiento óseo. En definitiva la anquilosis de ATM izquierda que el paciente sufrió a causa de un traumatismo (caída) siendo pequeño, es una complicación factible y registrada.

La etiopatogenia relaciona una progresiva disminución de los movimientos de traslación mandibular por la infiltración de tejido conectivo denso dentro de la articulación, como un proceso mórbido de reparación que deriva en la fijación del cóndilo mandibular a la cavidad glenoidea.

La persistencia de la sutura esfeno-basilar es otro item, si bien debería representar fin de crecimiento hacia los 12 ó 13 años, el cierre completo (osificación) recién se evidencia a los 19 años (1); por lo tanto se debe descartar algún trasfondo sistémico, aunque  realmente en el paciente  es una brecha más amplia de lo normal. La osificación de esta sutura se usa para determinar los grados de adultez o pre-adultez en cráneos.

Sobre la estimulación neurosensorial, la falta de movimiento mandibular a causa de la inactividad de los músculos de la masticación inervados por el trigémino en su ramo mandibular puede expresar signos que pueden ser detectados precozmente por IRM por ejemplo para evaluar secuelas de denervación de nervios craneales. recordemos que el V3  provee inervación motora  a los músculos de la masticación (temporal, masetero y pterigoideo lateral) y dos de los músculos de piso de boca (vientre anterior del digástrico y milohioideo), además provee inervación motora a  tensor del velo del paladar (permeabilidad del conducto de Eustaquio) y al músculo tensor del tímpano (amortiguación acústica) (2)


En IMR los pacientes con denervación  de músculos masticatorios pueden presentar cualquiera de estos patrones (2):

1. Denervación crónica de larga data: amplia infiltración grasa y pérdida de volumen de la musculatura denervada, no se evidencia captación del contraste o imagen en  T2

2. Denervación crónica temprana/media: cambios grasos intermedios sin pérdida apreciable  de volumen, T2, ni captación anormal.

3. Denervación subaguda: caracterizada por captación anormal del contraste, señal en T2 y reemplazo graso de los músculos afectados sin incremento en el volumen  muscular.

4. Denervación aguda: captación anormal  del contraste, señal en T2, aumento de volumen muscular, pero sin infiltración grasa

Considerando como agudo (menos de un mes), subagudo (de 1 a 20 meses) y crónico (más de 20 meses). El tiempo de duración de la denervación se considera desde la aparición de los síntomas o desde alguna causa traumática conocida (o quirúrgica). Como se observa ponderaciones T1 y T2 han sido de utilidad sin embargo se puede evaluar y comprobar la infiltración grasa con ponderaciones de supresión grasa (FATSAT o STIR).

Existen también signos indirectos de denervación  V3 que se pueden observar como la aparición de un pequeño torus tubárico en el lado afectado además de mastoiditis, ambas características presentes como pérdida de tono de la apertura  de la trompa de Eustaquio relacionada a la disfunción del músculo tensor del velo del paladar. Veamos imágenes que nos guíen en esta aventura (no pertenecen al paciente descrito):

Denervación  crónica de larga data del trigémino en su rama mandibular.   En esta imagen axial, se observa la amplia infiltración grasa y la pérdida de volumen de los músculos masticatorios. La flecha indica lo adelgazado (atrófico)  que se halla el músculo tensor del velo del paladar.


El músculo tensor del velo del paladar...y por si hemos olvidado sus inserciones se origina en la espina y fosa escafoidea del  hueso esfemoides y en cartílago y membranas de la trompa auditiva, desde aquí se dirige en abanico hacia la línea media de la aponeurosis del paladar blando o velo del paladar  y a la lámina horizontal del hueso palatino, por ello su acción es doble tensando el paladar blando y abriendo la  trompa auditiva (de Eustaquio).
 
Musculustensorvelipalatini.png

En la imagen coronal T1, se observa el aspecto atrófico del vientre anterior del músculo digástrico y  el músculo milohioideo (la flechita y la punta de flecha respectivamente), los puntos representan el aspecto normal de los músculos mencionados.







Denervación V3 crónica temprana. La imagen coronal  ponderada en T1 con Gd muestra un meningioma (que son los tumores más frecuente de base craneal media, por compresión a nivel del agujero oval pueden provocar denervación ) en la región del seno cavernoso.  Si observamos el  músculo pterigoideo izquierdo posee formas lineales de alta señal en su estructura que son niveles de reemplazo graso, pero no hay aumento  o disminución de volumen respecto al músculo contralateral. Sin medio de contraste la imagen debe ser similar.


Denervación V3 subaguda. Esta imagen coronal ponderada en T1 muestra infiltración grasa y leve pérdida de volumen  de los músculos masticatorios del lado derecho, se nota que el pterigoideo interno es el menos afectado. A nivel del espacio aéreo de la nasofaringe se observa una protuberancia (flecha) que es un torus tubárico indicador de disfunción del músculo tensor del velo del paladar (que ahora presenta flacidez y mayor señal).





A la administración de material de contraste en T1 se observa captación por parte de los músculos masticatorios derechos.












En esta imagen axial ponderada en T2 se  observa líquido en las celdas mastoideas en relación a disfunción del músculo tensor del velo del paladar. Además incremento en la señal de los músculos masticatorios del lado derecho en relación a edematización a predominio de los músculos masetero y temporal.  

Las flechas indican adelgazamiento del músculo tensor del velo del paladar en relación a su contralateral (puntos).






Denervación aguda de V3.
En la imagen coronal sin contraste  ponderada en T1, no se ve evidencia de infiltración grasa en los músculos masticatorios del lado izquierdo.











Tras la administración del medio de contraste en T1, al mismo nivel  se evidencian áreas de captación de contraste en el músculo pterigoideo externo izquierdo.










La imagen axial en T2 muestra áreas edematosas con incremento de señal  en el músculo pterigoideo externo y ligero aumento de volumen.







Si bien los casos de denervación de músculos esqueléticos  se puede evaluar con IRM, con tomografía también es factible basándonos en atrofia y reemplazo graso en el grupo muscular (etapas de disfunción avanzada), sin embargo la imagen por resonancia permite evaluar antes de que la atrofia sea evidente.

Para nuestro caso expuesto al inicio, la evaluación por IRM sería la indicada en vista de evaluar cuáles grupos musculares se hallan afectados y en vías de atrofia y  cuáles realizan sobreesfuerzo. Se observa en las tomografías la elongación del proceso coronoides izquierdo probablemente por la inserción del músculo temporal que ha sido el que ha estado ejerciendo la actividad de elevación mandibular y participando en la masticación, pues el músculo masetero ha visto comprometido sus inserciones tanto en sus porciones superficial y profunda que alcanzan la rama ascendente que se halla parcialmente presente y atrófica en este caso.

Sin embargo queda la cuestión de inactividad muscular (desuso) por anquilosis no es igual a denervación muscular, del cuál somos conscientes, sin embargo sus patrones de comportamiento histológico son semejantes al no promover la neuroestimulación en los centros de crecimiento respectivos y la atrofia consecuente. 

Recordemos que existen dos mediadores moleculares de atrofia muscular independientemente de su causa, la atrogina 1 y la MuRF1, éstas aumentan la degradación protéica con la consecuente pérdida de volumen del músculo esquelético(3), pero además se considera la estimulación nerviosa importante en la síntesis proteica que en estos casos se halla disminuida. Complementar del caso expuesto líneas arriba con un estudio por resonancia sería de efectiva ayuda.


Referencia bibliográfica


1. Sardi M, Barbeito J et al. Cierre de la sincondrosis esfeno-basilar y su influencia en la morfología cráneofacial. Rev Arg Antrop Biol. 2011;10(2):7-19.

2. Russo C, Smoker W, Weissman J. MR appereance of trigeminal and hipoglossal motor denervation. Am J Neuroradiol. 1997;18(1):1375-83.

3. Ramirez C. Una visión de la biología molecular a una deficiencia comúnmente encontrada en la práctica  del fisioterapeúta: la atrofia muscular. Rev Salud UIS. 2012;44(3):31-39.

4. Melloni J, Dox I, Melloni H, Melloni J. Secretos de anatomía de Melloni. España; Marban: 2011.

martes, 30 de junio de 2015

JUNIO - 2015

FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO FACIAL: nueva clasificación

Mayhuasca R, Salazar R.

Con el advenimiento de las nuevas técnicas por imagen , la precisión de las líneas de fractura en el tercio medio facial ha tenido necesariamente que reconfigurarse por las nuevas inclusiones y finos compromisos óseos de estructuras que antes no eran representadas adecuadamente. Las clasificaciones han estado desde antaño. Así para las fracturas NOE (naso-órbitoetmoidales) está la clasificación de Lepiziger y Manson, para las fracturas órbito-malares en función de la anatomía de la fractura tenemos la clasificación de Knigth y North; la clasificación de Manson ya considera el uso de tomografía en las fracturas órbito-malares considerando niveles de energía .

Para las fracturas de arco cigomático la clasificación de Honig y Mesten del 2004 considera como clase I a la fractura aislada en trípode del arco cigomático, como Clase II a la fractura en tallo del arco cigomático y como clase III la fractura combinada del hueso malar con el arco cigomático. En general existen varias clasificaciones pero la relevancia no sólo de la forma de diagnóstico sino también de la forma de abordaje quirúrgico y su pronóstico deberán considerase.

Previos (1)

Complejo nasomaxilar en azul
Complejo maxilomalar en rojo
Complejo témporo-malar en amarillo






CASO CLÍNICO- RADIOGRÁFICO

Relato
Paciente de sexo masculino de 19 años acude al centro de radiología con antecedente de trauma en hemicara derecha con objeto contundente tras un episodio de violencia personal hace dos días,  no hubo pérdida de conciencia ni trastorno de sensorio. A la ectoscopía presenta zona geniana y cigomática derecha con inflamación y asimetría leve.Su clínico indica radiografía panorámica y tomografía de haz cónico. A la evaluación intraoral, oclusión incompatible  con dolor a la apertura bucal  la que no se halla limitada.

Dx. presuntivos
1. Fractura de arco cigomático
2. Fractura malar en trípode
3. Fractura de continentes óseos de seno maxilar
4. Fractura condilar intraarticular

Imaginología

Radiografía panorámica: Informe.

  • Opacificación de seno maxilar izquierdo en relación a antecedente traumático.
  • Banda radiolúcida (diástasis) a nivel de la sutura témporo-malar derecha en el contexto en relación a fractura.
  • Cóndilos mandibulares de apariencia conservada por este medio diagnóstico.
  • Área  radiopaca irregular  de bordes definidos ubicado entre los segmentos radiculares de las piezas 34 y 33, no provoca efecto mecánico ni rizólisis de estructuras adyacentes, espacios periodontales y lámina dura de apariencia conservada; estas características sugieren isla ósea como primera opción diagnóstica.
  • Se recomienda ampliar estudio con evaluación tomográfica de macizo facial.


Discusión: Alcances de la tomografía de haz cónico

Para evaluar fracturas del macizo facial ciertamente la tomografía de haz cónico posee buena sensibilidad (a priori y dependiendo del equipo) respecto a la TEM. La evaluación podría comenzar por esta reformación (o por un MPR) siempre que espere encontrar cambios groseros o amplios, de tal modo que usamos el método deductivo (de lo general a lo específico). Las reformaciones tridimensionales si bien al radiólogo pueden aportar muy poco (o nada), para fines didácticos o para formar una idea general al clínico (y del clínico al paciente) es cuando toma importancia la reformación volumétrica.

VR FRONTAL
Esta reformación volumétrica muestra una línea bifurcada que discure desde piso infraorbitario hasta procesos alveolares posteriores con poco desplazamiento de fragmentos. A nivel posterior se observa que el complejo malar derecho deja un extremo agudo sugestivo de una disyunción o  fractura témporo-malar con desplazamiento medial del fragmento temporal.



MIP SMV
Esta proyección confirma la fractura del complejo malar con leve retroversión, además de fractura de arco cigomático con formación de escalón y superposición de fragmentos. Esta proyección nos da -como la anterior- una visión externa, macro y hasta superficial de las estructuras representadas, es cuando realizamos el MPR (reformaciones multiplanares)  cuando evaluamos por dentro.(SMV=submentovértex)


TCHC coronal, nivel cóndilos
Podría llamarla "reformación coronal" para guardar la tradición, sin embargo la tomografía de haz cónico no obtiene cortes axiales únicamente para luego a partir de ellas hacer "reformaciones o reconstrucciones" en otros planos. La TCHC se llama además volumétrica por que obtiene el todo de la imagen en una sola proyección. En base a lo anterior expuesto diré: En este corte coronal  se muestra la integridad de los cóndilos mandibulares y de sus cavidades glenoideas (desde la perspectiva ósea), sin embargo la evaluación de los discos requerirán de una evaluación por resonancia magnética morfológica y dinámica dependiendo de lo que la clínica pueda contribuir. La TC en ventana de tejidos blandos contribuye poco o nada en la representación de los discos que al final no se visualizan por este medio diagnóstico.

TCHC parasagital
La ocupación del seno maxilar por un contenido de densidad de tejidos blandos (aunque con TCHC no se representan las unidades Hounsfield - UH) podría llevarnos a pensar no en un engrosamiento de la mucosa sinusal, ni tampoco en una colección netamente hemorrágica que diera el signo de nivel aire-líquido, entonces al observar cuerpos aéreos contenidos podemos deducir en una formación en proceso de consolidación (sangre coagulada por ejemplo) que al inicio pudo ser una secreción serosanguinolenta y que incluso podría devenir en acúmulo de pus (¡cuánto ayudaría poder medir sus densidades!). Revela ademas este corte que la línea de fractura compromete la tuberosidad llegando al piso de seno maxilar  y con presencia de algunos fragmentos hiperdensos (óseos) contenidos en el antro sinusal ocupado. No hay evidencia de desplazamiento marcado de los fragmentos.


MIP axial; TH: 8mm, nivel senos 
Comenzaba a evaluar los planos axiales sin embargo en un corte observaba un hallazgo y en corte inferior otro, para poder observar ambos hallazgos se ensancha el grosor del corte, elegí 8mm de grosor de corte (TH= thickness= calibre o grosor) de tal modo que pude representar a través de un filtro MIP las fracturas de pared anterior y posterolateral de seno maxilar derecho con inclusión de espículas de densidad ósea en el antro sinusal ocupado. Se evidencia el escalonamiento de los fragmentos fracturados del arco cigomático estando el fragmento temporal desplazado medialmente, con ello el complejo malar derecho se halla comprometido en su integridad (obviamente falta evaluar si existe disyunción de la sutura frontomalar).


TCHC coronal, nivel senos maxilares
Si bien la clínica nos refiere incompatibilidad oclusal, es lógico pensar o en ATM o en componente alveolar. En este caso las líneas hipodensas que separan los procesos alveolares del macizo facial incluso alcanzando el seno maxilar son responsables de la "maloclusión" pues la causa es una fractura con compromiso dentoalveolar con leve desplazamiento inferior de segmentos: semeja un aumento del torque en la molar. 





TCHC axial, nivel segmentos apicales
Al inicio semejaba un artefacto lineal pero en cortes superiores se repetía la imagen hipodensa y volviendo a observar la reformación volumetrica que mostraba una línea bifurcada, se correlaciona y concluye como la línea de fractura atraviesa a un nivel  de premolares (en la vista coronal la línea discurre por zona de molares) desde vestibular a palatino, ambas corresponden a las lineas de fractura que comenzando en piso de órbita se extendían caudalmente bifurcándose antes de llegar a los procesos alveolares.  

TCHC axial, nivel  cuerpo mandibular
Se observaba además en la radiografía panorámica una zona radiopaca interrradicular, en la tomografía  se observa  una formación hiperdensa que aparenta depender del endostio de la tabla lingual extendiéndose hacia la tabla mandibular vestibular lo que mi colega de radiología la Dra. Janet Tenorio llamaría Osteoesclerosis idiopática de posición vestíbulo-lingual y en cuanto a relación a las piezas dentarias con contacto a nivel apical e interradicular, de acuerdo a su trabajo de tesis (2014).

Pero todo esto no justifica el título ..."nueva clasificación"

Discusión
Según el "Neuro de Pedrosa del 2015", existen subregiones anátomoradiológicas faciales que determinarían patrones traumáticos principales: (2)
1. Conjunto del macizo facial
2. Macizo facial medio (Zonas de interés: maxilar, paladar, fosa pterigopalatina)
3. Nariz, fosas nasales y tabique nasal
4. Apófisis cigomática, malar, piso de órbita, arco cigomático
5. Mandíbula y ATM
6. Región frontal y senos frontales
7. Órbita

Siendo estas las subrregiones existen modelos de lesión en torno a la anatomía de la zona:

No es propicio hilvanar comentarios sobre cada tema más que de las fracturas máxilo-malares unilaterales. recordemos que las fracturas de los huesos nasales son las más frecuentes del territorio facial, digamos de 10 fracturas faciales, 5 son de nariz.Además el esqueleto o armazón facial se fractura siguiendo un trayecto que va depender del ángulo y del punto de aplicación de la fuerza del impacto en un eje frontal  considerando como giro y punto fuerte las apófisis pterigoides

Fracturas del malar
El malar actúa como un arbotante, disipando las fuerzas que llegan a la región lateral de la cara y transmitiéndolas a la base de cráneo a través del temporal.

Cuando leí el concepto me di cuenta que no sabía qué era un arbotante.


Arbotante
: Estructura en forma de medio arco colocada en la parte exterior de un edificio, que transmite el peso de la bóveda y hacia los contrafuertes o estribos. Los arbotantes son propios del estilo gótico...y con un poco de imaginación esos arbotantes se parecen a la pared anterior del seno maxilar y al arco cigomático cuando se observa en un plano axial...




¡¡Entonces nuestra cara es de estilo gótico...!!!!

"...elemental mi querido Watson"








Volviendo a la tierra. El hueso malar se fractura en el 25% de las fracturas faciales, en traumatismos por lucha (sea cual fuese el motivo por ejemplo fiestas patronales o echarle un piropo a una dama que está con su novio y  pasarse de fresco, ser descubierto por tu mujer de la infidelidad del fin de semana o que tu flaca haya ido a buscar a la otra y arreglaron cuentas...muy al estilo del gran Sofocleto) 
Ahora si analizan la imagen inferior la mayoría de nosotros somos diestros (puñetazo con la mano derecha) de ahí que las fracturas malares sean sobretodo del lado izquierdo.

Las fracturas del malar pueden clasificarse en dos tipos:
1. Fracturas aisladas con hundimiento en V del arco cigomático relacionado con la aplicación de energías puntuales (punta del taco de un zapato femenino)

2. Fractura en trípode o del complejo cigomáticomalar, en la que se produce un desplazamiento en bloque del malar por fractura o subluxación de sus inserciones en:
         a. Diástasis de la sutura frontomalar
         b. Fractura de reborde infraorbitario
         c. Fractura del arco cigomático
         d. Fractura de la pared posterolateral del maxilar

Aquí el golpe es por puño o algo contundente. O sea como el caso que presentamos.


Las fracturas aisladas pueden provocar bloqueo de apófisis coronoides y disfunción de ATM. Si la línea de fractura alcanza el piso de órbita y por mala suerte toma la segunda rama del V par craneal ocasionará anestesia localizada (95% de los casos).

Otra complicación es el desplazamiento caudal del globo ocular con diplopía (diplopía=percepción de dos imágenes de un mismo objeto).





Así ve un paciente con diplopía...










Cuando a la fractura se le agrega el desplazamiento de los fragmentos que tensan el ligamento de Lockwood, que soporta el globo ocular lateralmente y el ligamento cantal lateral, se desplazarán siguiendo al malar fracturado y arrastrando al globo ocular.

Justificación de la "nueva clasificación"
En nuestro medio (Perú) el Dr. Avello en un trabajo ameno postula una clasificación de las fracturas unilaterales del tercio medio facial  tanto más accesible que considera de acuerdo a su experiencia.


Clasificación de fracturas unilaterales del tercio medio facial:

1. Fracturas del complejo nasomaxilar (pirámide nasal):
       a. Huesos nasales
       b. Apófisis ascendente del maxilar

2. Fracturas del complejo máxilo-malar:
      a. Antral o pared anterior del seno maxilar
      b. Impactación del malar
      c. Piso de órbita (blow out)
      d. Reborde alveolar (parcial o total)
      e. Dentoalveolar

3. Fracturas del complejo témporo-malar (arco cigomático)
     a. Anterior o malar
     b. Posterior o temporal
     c. Media ( en "M")

Son pues, las fracturas máxilo-malares las de mayor frecuencia y dentro de ésta tiene mayor incidencia la impactación malar dentro del seno maxilar. Las fracturas del reborde alveolar pueden aunarse a las fracturas del complejo máxilo-malar así como las fracturas dentoalveolares.

Para acontezcan este tipo de fracturas la intensidad del agente debe ser de moderada a intensa ocasionados por agentes  contusos, asaltos y sobre todo accidentes de tránsito, sin dejar de lado las ocasionadas por arma de fuego o explosiones.  Las fracturas bilaterales de tercio medio facial son  menos frecuentes (15%) en  nuestro país, pero más complicadas en su diagnóstico y tratamiento.

Diagnóstico definitivo
Fractura del complejo máxilo-malar derecho tipo impactación con compromiso de pared anterior de seno maxilar y segmento dentoalveolar.

Referencia bibliográfica

1. Avello F. Fractura del tercio medio facial. Experiencia en el hospital Dos de Mayo 1999-2009. An Fac med. 2013; 74(2):123-8.
2.  Pedrosa C. Diagnóstico por imagen. Neuro. España: Marban;2015.

sábado, 30 de mayo de 2015

MAYO- 2015

MOLARES SUPERNUMERARIAS
Dr. R. Salazar Lazo
Dr. R. Mayhuasca Salgado

Relato
Paciente de sexo femenino de 17 años de edad acude al servicio referido para control post tratamiento de Ortodoncia y por presentar dolor a nivel de las zonas retromolares. A la evaluación no se aprecia aumento de volumen de tejidos extraorales y leve enrojecimiento del trigono retromolar izquierdo. Se le indica una radiografía panorámica de rutina para descartar signos de pericoronitis.

Dx presuntivo 
Pericoronitis asociada a pieza 38.

Informe Radiológico



  • Estructuras óseas que conforman los macizos maxilares, senos maxilares, apófisis coronoides y cóndilos mandibulares de apariencia conservada por este medio diagnóstico.
  • Elemento radiopaco de ferulización dental parcial a nivel de incisivos inferiores.
  • Pieza 18, 28, 48: Incluidas.
  • Pieza 25: Restauración radiopaca coronaria, sellado cameral parcial, obturación de conducto.
  • Pieza 38:  mesioangulada, impactada contra segmento coronario de pieza suplementaria.
  • Pieza molar suplementaria en evolución intraósea,  ubicada distal a la pieza 37 e impactada contra segmentos corono-radicular de pieza 38. Espacio folicular conservado, relación próxima a canal mandibular.
        Conclusiones
        MOLAR  SUPLEMENTARIA  DISTAL A LA PIEZA 37 SEGÚN DESCRIPCIÓN.


Discusión

Las piezas suplementarias pueden prevalecer en ambas denticiones, siendo afectados las zonas distales de cada segmento. En al región molar  lo dientes supernumerarios se denominan paramolares si se hallan vestibular en relación a las molares regulares  y distomolares (retromolares o cuartos molares) si se hallan distales en relación a los terceros molares. Además existen dientes en posición lingual, interdental e intrarradicular que son atípicos extremos en relación a los tipos mencionados antes. Con cierta frecuencia estos dientes distales se hallan unidos por el cemento (concrescencia).

Paramolares: Este término ("paramolar") lo introduce Bolk por el año 1952 tras estudiar más de 35 000 cráneos y encontró estos dientes exclusivamente en el espacio intersticial entre la primera y la segunda molar o entre la segunda y tercer molar. Es posible  que intervengan factores hereditario en la expresión de estas piezas.
Estas imágenes fueron extraídas de la página del Dr Wil, un amigo de la especialidad.

Distomolares o retromolares, son cuartos molares que de modo semejante a los paramolares ocurren  con frecuencia en el maxilar superior. La forma y tamaño son variables, incluso hallándose dos distomolares (la QUINTA MOLAR). Se originan probablemente tras el crecimiento distal continuo de la lámina dental con gemaciones adicionales en sus extremos. Pero también puede ser que se divida el germen de la tercera o incluso de la segunda molar dando lugar a dientes separados. La formación de molares gemelos es posible cuando el tercer y cuarto molar ocurriesen al mismo tiempo(con frecuencia fusionados). La frecuencia (para 1985) era de  0.02-0.3%, aunque puede llegar en algunas muestras específicas a 6%.



El Dr. Wil presenta alguna estadística inédita sobre las piezas supernumerarias entre ellas las molares suplementarias, de la que se puede interpretar que prevalecen las distomolares sobre las paramolares y que en estos últimos años su incidencia a disminuido.

Referencia bibliográfica

1. Gorlin R, Goldman H. Patología oral de Thoma. Barcelona: Salvat;1984.
2. Zabarburú W. Distomolar. [acceso a website: 30/05/2015]. Disponible en: URL:  http://clinicadentalasistencial.blogspot.com/2014/11/distomolar.html .

                                               Dr. Wil Zabarburú  - Dr. Ronald Mayhuasca

lunes, 16 de febrero de 2015

ALCANCES DE LA TOMOGRAFÍA DE HAZ CÓNICO

Relato
Paciente de sexo masculino de 60 años es referido al Centro de radiología con presunción de lesión de glándulas salivales. A la ectoscopía  se observa al paciente con aumento de volumen a nivel submandibular derecho unilateral, a la palpación se detecta una masa firme, móvil e indolora. Le indican una Tomografía de haz cónico de maxilares. Como rutina es la realización de una radiografía panorámica.


Interpretación radiológica: El examen radiográfico panorámico evidencia  cóndilos, senos maxilares y otros componentes del macizo facial  mantienen una apariencia conservada. Sin embargo el adelgazamiento del patrón trabecular, adelgazamiento de las líneas oblicuas externas (incluso la saucerización de la cortical mandibular aparentemente)  y los espacios medulares amplios son indicadores de osteopenia (al menos como primer indicio). Además se evidencia la condición edéntula del paciente en ambos maxilares con la consiguiente  reabsorción ósea de moderada a marcada de los rebordes residuales que a su vez expresan contornos regulares. Algún remanente radicular  se dibuja a nivel mandibular izquierdo.

Proyectados a nivel de zona submaxilar derecha no se puede apreciar algún signo que indique presencia de formación quística o tumoral o de otra índole. Contralateralmente mas bien se pueden apreciar signos de mineralización distrófica. Hasta aquí la panorámica cumple con su objetivo de "rutina".

Ahora la tomografía de haz cónico de los maxilares:

Esta es una imagen que corresponde a un volumen rendering o formateo volumétrico, nos da una idea general y puede ayudar al clínico a  que el paciente pueda entender su afección sin tener que ser bombardeado por la confusa terminología médico-radiológica, posee en otras palabras un valor pedagógico.

Esta otra imagen corresponde a una proyección de máxima intensidad, en otras palabras hace que las estructuras que poseen mayor densidad (esmalte dental, dentina, material restaurativo, corticales) adopten un tono más denso ( o sea que lo que iba salir blanco, salga más blanco aún). Su uso entre otras cosas se puede dirigir a resaltar mineralizaciones, focos calcificados o márgenes corticalizados de alguna lesión.


La siguiente imagen corresponde a reconstrucciones MPR (reconstrucciones multiplanares); a partir de éstas se pueden realizar exploraciones en sentido axial, coronal  y sagital simultáneamente, de tal manera podemos tridimensionalmente completamente la entidad deseada. Se pueden agregar filtros y cambiar "densidades" y por supuesto determinar longitudes precisas. Es cierto que la ventana (FOV) puede no alcanzar para evaluar todo el macizo facial sin embargo al momento de la toma de la imagen se puede alinear al paciente incidiendo en una zona que puede estar más alta o por debajo de la referencia del equipo.  cada componente óseo es evaluado  sistemáticamente en los tres planos independiente de la indicación del profesional que refiere: sean senos paranasales, columna cervical, hueso temporal, ATM, cavidad nasal y maxilares, finalmente  complejo dentoalveolar. todos en ventana ósea.


Incluso para la obtención de medidas del complejo dentoalveolar se parte de una reformación axial, sobre ésta se dirige una secuencia de puntos por las atravesará el "plano de corte" virtual , se programa el grosor de corte (TH) y los intervalos de corte (0;0,5; 1, 2..30mm): 

Entonces se obtiene esta imagen reformateada; la amplitud de la ventana puede abarcar desde la ATM o sólo desde el complejo dentoalveolar, adicionalmente y practicando nuestros inicios artísticos se puede "dibujar"  trayectorias, tomar medidas, colorear, invertir el color y otras funciones complementarias. Sobre esta imagen además se puede planificar la cantidad de implantes que se necesitará colocar en el paciente. Luego se selecciona la zona de representación sobre la que se realizarán los cortes  cross sectional que no son más que cortes tangenciales sobre esta imagen reconstruida. Para el ejemplo realizamos dos cortes: uno a nivel de la pieza 4.1 y otros en la zona 3.7.


Estas son las imágenes producto del trabajo anterior, las aclamadas cross sectional. Sobre estas imágenes se puede determinar la altura del reborde residual, el ancho de la cortical, la longitud efectiva dental, la ubicación del canal mandibular, entre otros que tengan carácter óseo, con una precisión de hasta 0,20mm dependiendo de lo seleccionado en la estación de trabajo y del equipo. Las imágenes obtenidas por tomografía haz cónico son más nítidas que las de la tomografía espiral multicorte (hasta ahora) y con poca producción de artefactos.

Cross sectional a través de la pieza 4.1
Cross sectional a través de zona 3.7

Discusión
La tomografía de haz cónico (obviamente es computarizada) posee una única ventana para tejidos óseos, si bien se puede proyectar algo de tejido blando debe hacerse con mucha cautela. Para el caso del paciente presentado, la tomografía ayudó a mostrar que lo que sea que fuera esa lesión no tenía zonas mineralizadas. Tal vez un ideal sería partir para este tipo de lesiones de un examen por ultrasonido de partes blandas: definida la forma, naturaleza y vascularización de la lesión, recién la indicación de un examen tomográfico con o sin contraste. 
En la trama o parénquima que se evidencia como una imagen hiperecogénica se observan múltiples focos hipoecogénicos

Referencia bibliográfica
Lenguas A, Ortega R, Samara G, Lopez M. Tomografía computarzada de haz cónico. Aplicaciones en Odontología, comparación con otras técnicas.Cient Dent. 2010;7(2):147-159.