Estimados doctores:


El Centro Especializado de Radiología Odontológica CERO EIRL, es una empresa dedicada a la obtención de radiografías odontológicas Y TOMOGRAFÍA MAXILOFACIAL e interpretación diagnóstica de imágenes.


En esta nueva etapa CERO EIRL, agradeciendo de antemano vuestra preferencia y estando comprometidos con brindar un mejor servicio ponemos su disposición a partir de la fecha y de forma mensual, una variada casuística que a lo largo de estos 12 años hemos tenido el privilegio de reunir. Para ello CERO EIRL ha consolidado como fortaleza, tecnología de vanguardia y profesionales preparados, que tienen el compromiso de velar por la calidad en la imagen radiográfica entregada y la precisión y responsabilidad en cada informe elaborado. Siendo ustedes nuestros referentes y los responsables de nuestro sentido de mejora y crecimiento, esperamos vuestra participación y aportes en este nuevo proyecto.


Simplemente Gracias.


Mg.CD. Esp. Rodrigo Salazar Lazo
Especialista en Radiología Oral y Maxilofacial
RNE. 547


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lunes, 11 de enero de 2016

ENERO 2016

Denervación trigeminal e hipoplasia mandibular secuelar

Mayhuasca R, Salazar R.

Relato


Paciente de sexo masculino de 12 años, acude referido para una  evaluación radiográfica de control. Refiere haber sido operado de anquílosis de articulación témporo-mandibular izquierda hace aproximadamente un año. Al realizar la inspección del paciente se evidencian poco desarrollo de estatura, de comportamiento retraído, con secuelas de antecedente patológico y quirúrgico. Se evidencia asimetría facial en tercio inferior, micrognatia, incompatibilidad labial, eversión labial inferior, apertura bucal conservada con desviación mandibular a la izquierda.

   

Se consigna  la toma de una radiografía panorámica y de una TCHC.


Interpretación radiográfica

A la evaluación de la radiográfica panorámica se observa:

  • Maxilar superior de apariencia conservada por este medio diagnóstico. Probable persistencia de sutura esfeno-basilar, se requiere ampliar estudio. Cavidades glenoideas evidencian aplanamiento en su morfología.
  • Proceso condilar derecho de dimensiones disminuidas (hipoplásica) evidencia aplanamiento de contornos, cóndilo mandibular izquierdo ausente en relación a antecedente quirúrgico. Alargamiento de proceso coronoides homolateral. 
  • Componentes óseos basales mandibulares de desarrollo insuficiente en sentido céfalo-caudal desde el ángulo gonial hasta la zona del mentón. Alteración en la morfología del contorno mandibular izquierdo. Dispositivo radiopaco de fijación ósea a nivel de cuerpo mandibular izquierdo proyectado sobre las piezas 36 y 37.
  • Piezas 36, 37: Evolución intraósea, en vías de impactación.
  • Pieza 14: Destrucción coronaria completa con compromiso pulpar. 
  • Piezas 34, 44, 45: Bifurcación de conductos radiculares. 
  • Piezas 32, 31, 47: Lesión cariosa amplia con compromiso pulpar. Aumento de espacio periodontal.




Interpretación tomográfica

A la evaluación multiplanar de la tomografía volumétrica de maxilares, en representaciones coronal, sagital y axial se evidencia: 

Proceso condilar derecho presenta  alteración en su morfología, caracterizada por aplanamiento y ausencia de cortical ósea condilar.  Disminución de altura de rama ascendente homolateral. Se evidencia disminución de espacio articular y aplanamiento de cavidad glenoidea. 

  

El proceso condilar izquierdo se halla ausente, así como la mitad posterior de la rama ascendente, se observa el proceso coronoides elongado, se aprecia una zona de exostosis a nivel gonial. Estos cambios en relación a antecedente quirúrgico. La cavidad glenoidea se halla aplanada.
 

Dispositivo de densidad metálica a nivel a nivel de cuerpo mandibular izquierdo.
Pieza 36: Posición horizontal, retenida, orientada hacia la tabla ósea vestibular y lateral a la pieza  3.5
Pieza 37: Mesioangulada, impactada contra pieza 36, en relación a elementos de fijación ósea.

Discusión


El desarrollo escaso del hueso basal (o sea desde el piso de canal mandibular hasta el borde inferior de la mandíbula) ha condicionado que el canal mandibular  se halle en relación próxima a la región apical de las piezas molares. Estas alteraciones dependen mucho de la vascularidad y la neuroestimulación por poseer factores propios de crecimiento óseo. En definitiva la anquilosis de ATM izquierda que el paciente sufrió a causa de un traumatismo (caída) siendo pequeño, es una complicación factible y registrada.

La etiopatogenia relaciona una progresiva disminución de los movimientos de traslación mandibular por la infiltración de tejido conectivo denso dentro de la articulación, como un proceso mórbido de reparación que deriva en la fijación del cóndilo mandibular a la cavidad glenoidea.

La persistencia de la sutura esfeno-basilar es otro item, si bien debería representar fin de crecimiento hacia los 12 ó 13 años, el cierre completo (osificación) recién se evidencia a los 19 años (1); por lo tanto se debe descartar algún trasfondo sistémico, aunque  realmente en el paciente  es una brecha más amplia de lo normal. La osificación de esta sutura se usa para determinar los grados de adultez o pre-adultez en cráneos.

Sobre la estimulación neurosensorial, la falta de movimiento mandibular a causa de la inactividad de los músculos de la masticación inervados por el trigémino en su ramo mandibular puede expresar signos que pueden ser detectados precozmente por IRM por ejemplo para evaluar secuelas de denervación de nervios craneales. recordemos que el V3  provee inervación motora  a los músculos de la masticación (temporal, masetero y pterigoideo lateral) y dos de los músculos de piso de boca (vientre anterior del digástrico y milohioideo), además provee inervación motora a  tensor del velo del paladar (permeabilidad del conducto de Eustaquio) y al músculo tensor del tímpano (amortiguación acústica) (2)


En IMR los pacientes con denervación  de músculos masticatorios pueden presentar cualquiera de estos patrones (2):

1. Denervación crónica de larga data: amplia infiltración grasa y pérdida de volumen de la musculatura denervada, no se evidencia captación del contraste o imagen en  T2

2. Denervación crónica temprana/media: cambios grasos intermedios sin pérdida apreciable  de volumen, T2, ni captación anormal.

3. Denervación subaguda: caracterizada por captación anormal del contraste, señal en T2 y reemplazo graso de los músculos afectados sin incremento en el volumen  muscular.

4. Denervación aguda: captación anormal  del contraste, señal en T2, aumento de volumen muscular, pero sin infiltración grasa

Considerando como agudo (menos de un mes), subagudo (de 1 a 20 meses) y crónico (más de 20 meses). El tiempo de duración de la denervación se considera desde la aparición de los síntomas o desde alguna causa traumática conocida (o quirúrgica). Como se observa ponderaciones T1 y T2 han sido de utilidad sin embargo se puede evaluar y comprobar la infiltración grasa con ponderaciones de supresión grasa (FATSAT o STIR).

Existen también signos indirectos de denervación  V3 que se pueden observar como la aparición de un pequeño torus tubárico en el lado afectado además de mastoiditis, ambas características presentes como pérdida de tono de la apertura  de la trompa de Eustaquio relacionada a la disfunción del músculo tensor del velo del paladar. Veamos imágenes que nos guíen en esta aventura (no pertenecen al paciente descrito):

Denervación  crónica de larga data del trigémino en su rama mandibular.   En esta imagen axial, se observa la amplia infiltración grasa y la pérdida de volumen de los músculos masticatorios. La flecha indica lo adelgazado (atrófico)  que se halla el músculo tensor del velo del paladar.


El músculo tensor del velo del paladar...y por si hemos olvidado sus inserciones se origina en la espina y fosa escafoidea del  hueso esfemoides y en cartílago y membranas de la trompa auditiva, desde aquí se dirige en abanico hacia la línea media de la aponeurosis del paladar blando o velo del paladar  y a la lámina horizontal del hueso palatino, por ello su acción es doble tensando el paladar blando y abriendo la  trompa auditiva (de Eustaquio).
 
Musculustensorvelipalatini.png

En la imagen coronal T1, se observa el aspecto atrófico del vientre anterior del músculo digástrico y  el músculo milohioideo (la flechita y la punta de flecha respectivamente), los puntos representan el aspecto normal de los músculos mencionados.







Denervación V3 crónica temprana. La imagen coronal  ponderada en T1 con Gd muestra un meningioma (que son los tumores más frecuente de base craneal media, por compresión a nivel del agujero oval pueden provocar denervación ) en la región del seno cavernoso.  Si observamos el  músculo pterigoideo izquierdo posee formas lineales de alta señal en su estructura que son niveles de reemplazo graso, pero no hay aumento  o disminución de volumen respecto al músculo contralateral. Sin medio de contraste la imagen debe ser similar.


Denervación V3 subaguda. Esta imagen coronal ponderada en T1 muestra infiltración grasa y leve pérdida de volumen  de los músculos masticatorios del lado derecho, se nota que el pterigoideo interno es el menos afectado. A nivel del espacio aéreo de la nasofaringe se observa una protuberancia (flecha) que es un torus tubárico indicador de disfunción del músculo tensor del velo del paladar (que ahora presenta flacidez y mayor señal).





A la administración de material de contraste en T1 se observa captación por parte de los músculos masticatorios derechos.












En esta imagen axial ponderada en T2 se  observa líquido en las celdas mastoideas en relación a disfunción del músculo tensor del velo del paladar. Además incremento en la señal de los músculos masticatorios del lado derecho en relación a edematización a predominio de los músculos masetero y temporal.  

Las flechas indican adelgazamiento del músculo tensor del velo del paladar en relación a su contralateral (puntos).






Denervación aguda de V3.
En la imagen coronal sin contraste  ponderada en T1, no se ve evidencia de infiltración grasa en los músculos masticatorios del lado izquierdo.











Tras la administración del medio de contraste en T1, al mismo nivel  se evidencian áreas de captación de contraste en el músculo pterigoideo externo izquierdo.










La imagen axial en T2 muestra áreas edematosas con incremento de señal  en el músculo pterigoideo externo y ligero aumento de volumen.







Si bien los casos de denervación de músculos esqueléticos  se puede evaluar con IRM, con tomografía también es factible basándonos en atrofia y reemplazo graso en el grupo muscular (etapas de disfunción avanzada), sin embargo la imagen por resonancia permite evaluar antes de que la atrofia sea evidente.

Para nuestro caso expuesto al inicio, la evaluación por IRM sería la indicada en vista de evaluar cuáles grupos musculares se hallan afectados y en vías de atrofia y  cuáles realizan sobreesfuerzo. Se observa en las tomografías la elongación del proceso coronoides izquierdo probablemente por la inserción del músculo temporal que ha sido el que ha estado ejerciendo la actividad de elevación mandibular y participando en la masticación, pues el músculo masetero ha visto comprometido sus inserciones tanto en sus porciones superficial y profunda que alcanzan la rama ascendente que se halla parcialmente presente y atrófica en este caso.

Sin embargo queda la cuestión de inactividad muscular (desuso) por anquilosis no es igual a denervación muscular, del cuál somos conscientes, sin embargo sus patrones de comportamiento histológico son semejantes al no promover la neuroestimulación en los centros de crecimiento respectivos y la atrofia consecuente. 

Recordemos que existen dos mediadores moleculares de atrofia muscular independientemente de su causa, la atrogina 1 y la MuRF1, éstas aumentan la degradación protéica con la consecuente pérdida de volumen del músculo esquelético(3), pero además se considera la estimulación nerviosa importante en la síntesis proteica que en estos casos se halla disminuida. Complementar del caso expuesto líneas arriba con un estudio por resonancia sería de efectiva ayuda.


Referencia bibliográfica


1. Sardi M, Barbeito J et al. Cierre de la sincondrosis esfeno-basilar y su influencia en la morfología cráneofacial. Rev Arg Antrop Biol. 2011;10(2):7-19.

2. Russo C, Smoker W, Weissman J. MR appereance of trigeminal and hipoglossal motor denervation. Am J Neuroradiol. 1997;18(1):1375-83.

3. Ramirez C. Una visión de la biología molecular a una deficiencia comúnmente encontrada en la práctica  del fisioterapeúta: la atrofia muscular. Rev Salud UIS. 2012;44(3):31-39.

4. Melloni J, Dox I, Melloni H, Melloni J. Secretos de anatomía de Melloni. España; Marban: 2011.